Allergia al veleno dell'ape e di altri imenotteri

L'importanza delle problematiche relative all'allergia al veleno di imenotteri e le conseguenze spiacevoli delle punture sono noti da moltissimo tempo (come dimostrano antiche iscrizioni rupestri dell'età della pietra) e tuttavia divengono di forte attualità ogni anno in primavera e nella stagione estiva, quando più elevato è il rischio di puntura da parte di api e vespe. Negli ultimi anni in Friuli-Venezia Giulia ci sono stati diversi episodi di reazioni gravi, a volte anche fatali, ampiamente trattati dalla stampa locale e dai mezzi di informazione. In Europa gli imenotteri importanti da un punto di vista allergologico appartengono al sottordine Apocriti, sezione Aculeati e sono rappresentati dalle famiglie degli Apidi e dei Vespidi.

L’ape è costretta ad abbandonare il pungiglione nel tessuto punto assieme ad alcuni organi ad esso associati

Epidemologia e fattori di rischio
Il veleno dell'ape, Apis mellifera, è formato da una complessa miscela di sostanze dotate di effetti tossici e di capacità allergizzanti. Le componenti tossiche sono prevalentemente rappresentate da amine vasoattive e da peptidi (come la melittina e l'apamina) che agiscono aumentando la permeabilità vascolare mediante rilascio di istamina. Sono invece gli enzimi (fosfolipasi A2, ialuronidasi e fosfatasi acida) che assieme alla melittina determinano le proprietà allergeniche del veleno.
Le reazioni allergiche si verificano generalmente dopo una sola puntura, con quadri clinici che variano dalla reazione locale estesa sino all'anafilassi e vanno distinte da quelle di tipo tossico causate da una dose massiva di veleno a seguito di punture multiple (almeno 50).
La prevalenza delle reazioni sistemiche da puntura di imenotteri nella popolazione generale risulta compresa tra lo 0,4 ed il 5% e si innalza al 19% se si prendono in considerazione le reazioni di tipo localizzato. Nonostante l'elevata frequenza dell'allergia al veleno di imenotteri, la mortalità è molto bassa. Ogni anno si registrano almeno 40 decessi negli USA, 10 in Germania e 5 in Gran Bretagna; in Italia tra il 1980 ed il 1990 sono stati riportati solamente 13 decessi ma è molto probabile che il fenomeno sia sottostimato in quanto le circostanze e la rapidità che portano al decesso non sempre permettono una diagnosi sicura. Gli incidenti colpiscono più frequentemente alcune categorie particolarmente esposte come gli apicoltori ed i loro familiari, i residenti in aree rurali e coloro che, per lavoro o per hobby, svolgono attività all'aria aperta.
Tra gli apicoltori la prevalenza della sensibilizzazione è alta, compresa tra il 15 ed il 43%, ed il rischio di reazione allergica risulta spesso inversamente proporzionale al numero di punture ricevute per anno. È stato dimostrato che i soggetti con un numero di punture/anno superiore a 200 non hanno reazioni (vanno incontro ad una sorta di desensibilizzazione "spontanea"), mentre quelli con meno di 25 punture/anno hanno un 45% di incidenza di reazioni sistemiche.

Presentazione clinica
Il sesso maschile risulta più colpito ed il maggior numero di manifestazioni allergiche è riscontrabile in individui giovani in correlazione ad una maggiore esposizione, mentre le reazioni più gravi ed i decessi si verificano soprattutto negli anziani ove la prognosi è influenzata dalle condizioni cliniche generali (solitamente peggiori nei soggetti di età avanzata). I bambini in ogni caso hanno una prognosi migliore degli adulti. Le reazioni più gravi si sviluppano abitualmente a seguito di punture al capo ed al collo ad indicare una relazione tra intensità della manifestazione e sede corporea. Al contrario l'atopia, cioè la predisposizione a sviluppare allergie tipica di alcuni soggetti, non pare essere un fattore di rischio importante, anche se può influenzare sfavorevolmente la gravità della manifestazione (particolarmente il broncospasmo) e la sua evoluzione.
Solo il 5-10% dei pazienti con pregressa reazione locale estesa sviluppa una reazione sistemica in occasione di una nuova puntura. Dopo una reazione sistemica, invece, in caso di nuova puntura il 25-40% dei pazienti sviluppa una reazione della medesima gravità.
I soggetti allergici al veleno d'ape hanno un rischio maggiore alla riesposizione; infatti una seconda puntura sviluppa in questi soggetti una nuova reazione sistemica nel 50% dei casi, mentre nei soggetti allergici al veleno di Vespula questo si verifica solo nel 24% dei casi. Dal punto di vista prognostico, comunque, è importante mettere in evidenza una eventuale progressione della gravità delle reazioni a successive punture. La presentazione clinica delle reazioni al veleno di imenotteri è molto varia. Bisogna innanzitutto distinguere le reazioni tossiche da quelle allergiche. Le prime sono provocate dalle componenti citotossiche del veleno costituite principalmente dai peptidi e dalle amine. Quando il numero delle punture è rilevante si possono avere reazioni anche gravissime (emolisi, lisi del tessuto muscolare, necrosi cerebrale, coagulazione intravascolare disseminata, shock ipovolemico da sequestrazione di fluidi): la dose letale per un adulto è di alcune centinaia di punture (100-500). Le reazioni allergiche possono essere distinte secondo la classificazione di Mueller come esposto in tabella 1.

<--Reazione alla puntura di ape
In caso di reazione locale estesa, l'edema può persistere anche per diversi giorni e può complicarsi con malessere generale, febbre, linfangite. Il quadro clinico delle reazioni sistemiche è variabile: all'orticaria, che è la manifestazione clinica pressochè costante, si possono associare delle complicazioni di tipo respiratorio, soprattutto nei bambini e nei giovani-adulti e/o collasso cardiocircolatorio, più frequente negli anziani.
Non va sottovalutato l'aspetto psicologico di questa patologia che fa vivere il paziente in uno stato d'ansia ed in continua apprensione, condizionando in modo rilevante la qualità della vita e spesso anche l'attività lavorativa (raccolta di frutta, vendemmia, ecc.) che, per quanto rivesta una grande importanza economica, è comunque occasione di rischio troppo elevato.
L'approccio diagnostico si basa essenzialmente su un'accurata raccolta anamnestica specifica indirizzata alla verifica della gravità e della natura allergica della reazione, sui fattori di rischio del paziente, sull'effettiva responsabilità di un certo imenottero, sui test in vivo (test cutanei) e in vitro (IgE specifiche). Tutte queste informazioni serviranno poi per decidere l'opportunità di avviare il paziente all'immunoterapia specifica.
La prevenzione delle punture si basa essenzialmente sulla conoscenza del comportamento e delle abitudini delle api e delle vespe. Tuttavia il rischio non può essere eliminato totalmente.

Diagnosi prevenzione e trattamento delle punture
Pungiglione con goccia di veleno

Per quel che riguarda il trattamento delle reazioni localizzate è sufficiente l'applicazione di impacchi freddi associati ad antistaminici o cortisonici per via topica od orale. Il trattamento d'urgenza va praticato nei casi di reazione sistemica: antiistaminici e cortisonici (per via orale o intramuscolari a seconda della gravità) per le reazioni di I e II grado della scala di Mueller, gli stessi per via parenterale associati all'adrenalina nelle reazioni più gravi a rischio vita. Va rimarcato che l'adrenalina, essendo un farmaco salva-vita, deve essere portata sempre con sè dai pazienti a rischio, in modo da poter essere utilizzata immediatamente (per questo è consigliabile l'uso del prodotto monouso in commercio in Italia - Fastjekt, Bracco). Tuttavia, l'impiego dell'adrenalina in pazienti anziani o con preesistenti affezioni cerebrovascolari o cardiovascolari, deve essere preceduta da una attenta valutazione da parte del medico del rapporto rischio/ beneficio.
L'immunoterapia specifica (ITS), che ha un elevato successo terapeutico di copertura nei confronti di successive punture (intorno al 75-90% nel caso di reazione sistemica al veleno di ape e sino al 98% per quelle di vespidi), può essere praticata con diversi protocolli e rappresenta attualmente l'unico presidio in grado di prevenire le reazioni anafilattiche gravi nei soggetti sensibilizzati. L'indicazione all'immunoterapia viene stabilita sulla base di uno scrupoloso bilancio costo/beneficio che tenga conto dei test diagnostici, della storia clinica, del rischio di esposizione, delle complicanze del paziente e della sua psiche.
L'ITS viene raccomandata in pazienti con anamnesi di reazione sistemica che coinvolga l'apparato cardiovascolare e/o respiratorio, con test diagnostici positivi e in soggetti con elevato rischio di esposizione (allevatori di api e familiari, agricoltori, giardinieri, ecc.). Nei bambini l'immunoterapia dovrebbe essere intrapresa solo in presenza di reazioni sistemiche gravi. Le controindicazioni all'avvio della immunoterapia al veleno di imenottero sono quelle classiche dell'immunoterapia generale e cioè le neoplasie, le malattie autoimmuni ed altre gravi malattie sistemiche. Il periodo di trattamento minimo è di 3-5 anni indipendentemente dalle modificazioni sierologiche e dei test cutanei.

In Friuli-Venezia Giulia il Centro di riferimento si trova presso la SOC Pneumologia - Fisiopatologia respiratoria dell'Azienda Ospedaliera S.M. della Misericordia di Udine ove ci si puo' rivolgere telefonando allo 0432 552550 per consigli, diagnosi ed eventuale terapia.

Federico Reccardini
SOC Pneumologia -
Fisiologia respiratoria
Az. Osp. S.M. Misericordia - Udine
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tratto da il "Notiziario ERSA" http://www.csa.fvg.it/Web%20ERSA/prinotiziarioERSA.htm